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（4）手术治疗：通过颅骨钻孔或骨瓣形成以清除血肿治疗脑出血，采用CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶注入法治疗重症脑出血取得了较好的疗效，高血压性脑出血可在CT引导下定位进行血肿吸出，配合自拟方禹功七厘夺命汤灌肠或鼻饲已取得较好的疗效，有效率达91。7％。这种治疗方法不需要特殊设备，方法简单，安全，手术在局麻下进行，不存在麻醉危险，创面小、时间短，加上尿激酶的作用，可以较充分地吸出血肿。尤其适用于年老体弱一般情况差的患者。
适应证：①小脑出血。如病情恶化，应即进行紧急手术可能获得转危为安的疗效。②大脑半球浅部实质内出血。临床表现为进展性脑中风，或在起病后1～2天内症状有短暂的好转或稳定，然后恶化加重者，如无其他禁忌证，可考虑手术。③脑出血后恢复缓慢，经影像检查显示有较大脑内血肿，可考虑手术清除。
禁忌证：高龄而有心脏或其他内脏疾患。
（5）预防消化道出血：使用下列一种：西咪替丁0。2克，静脉注射，每6～8小时1次；雷尼替丁50毫克，静脉注射，每日2次。
（6）改善脑缺氧，保护脑细胞：给予细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱等药物，同时维持营养和水、电解质的平衡，防止并发症，改善预后；康复期还可辅助中医辨证施治，促进机体恢复。
（7）脑血肿直径超过3厘米或产生脑干压迫、脑疝、脑积水迹象者：应及时手术，清除血肿并进行相应处理。甘露醇是降低颅内压安全有效的首选药。常用制剂为50克/250毫升。甘露醇属渗透性脱水药，经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，导致水和电解质经肾脏排出，产生脱水及利尿作用，降低眼压、颅压、脑脊液容量及压力。降压作用在15分钟内出现，半衰期为100分钟。由于对肾功能有损伤，所以一次用量不能过大，成年人按体重1。5～2克/千克体重，小儿按1～2克/千克体重或体表面积30～60克/米2
，应在30～60分钟内快速静脉输注。甘露醇禁用于急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水、颅内活动性出血患者及急性肺水肿、严重肺淤血患者。所以，甘露醇在脑出血急性期不宜使用，若盲目使用可加重病情，贻误抢救良机。
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4。 治疗脑出血应及早降两压（）
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。 治疗脑出血应及早降“两压”
高血压脑出血的病理基础是：高血压和血肿引起的占位效应、脑水肿、颅内压升高，可谓祸不单行，双枪齐射。两者往往互为因果，对预后产生极恶劣的影响。因此，在抢救期间应针锋相对，兵来将挡，紧紧抓住控制高血压和降低颅内高压这“两高两压”不放，同步解决这两个主要矛盾。一些内科医生常较重视血压的调控而忽视颅内压的降低，脑外科医生则常又反之，结果治疗的天平皆有偏颇。
患者不论原有血压如何，当出血后，应降低血压以防止再出血。但在急性期不宜过度过速降低血压，以逐渐降至原有水平或偏高为宜（一般以150～160/90～100毫米汞柱为宜）。过低者则需用药使之缓慢回升，不然会发生脑缺血。
颅内压高易致血肿、水肿而脑结构移位、脑疝、脑干功能衰竭。降低颅内压，减轻脑水肿是抢救成败的关键，常用措施不外：①利用多种手术方式清除血肿。②用各种药物，如渗透性脱水药、利尿药、糖皮质激素及亚低温、脑代谢活化药等措施。不能千篇一律，特别要注意心、肺、肾的承受能力和水与电解质的紊乱。如矫枉过正会事倍功半。有的病例手术效果不佳，劳民伤财，失败原因主要是选择适应证不当和错失最佳手术时机。③手术减压要充分，止血要彻底。小口、导管引流并不适合所有病例。故该开颅时就开颅。
总之，高血压脑出血是急症、危病，从一开始就该及早重点抓住降低血压、降低颅内高压两个主要矛盾而攻之，全面考虑，综合治理，未雨绸缪，防微杜渐。
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5。 脑出血患者应缓慢降血压（）
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。 脑出血患者应缓慢降血压
高血压性脑出血是最常见的脑血管意外，其治疗的关键问题是控制血压。控制血压是神经内科极为关注的焦点，因为在高血压的基础上发生大幅度的血压波动是高血压脑出血最直接的原因。出血后持续的高血压是高病死率和不良预后的重要因素。
从生理和病生理的角度看，降低血压可减少血流压力，减慢出血速度和减少出血量。但是，过度降低血压又减少脑血液循环，产生不良后果。如果过度地强调了降低血压，过快、过大地降低血压可导致脑动脉灌注压下降，脑组织缺氧更为严重，甚至导致循环衰竭。
但应当明确的是，治疗高血压性脑出血强调的是对血压的监测及对血压的调整，并非一定要降压。即便需要降压治疗，也应当谨慎从事，切忌将血压降得过低，或过快地将血压降下来。这是因为脑出血可致颅内压增高，若一下子将血压降得又快又低，就会使脑血流灌注减少，结果造成脑缺血、缺氧加重，反过来加重脑水肿而使颅内压更趋增高，甚至引起脑疝及呼吸衰竭，增加死亡率。
所以，高血压性脑出血时不急于降压，重视血压监测即可。只有当收缩压高于180～190毫米汞柱，舒张压高于105～120毫米汞柱时，才考虑采取降压措施。同时应当注意降压速度不宜过快，降压幅度不宜过大。具体标准为两小时降压幅度不超过30％；先将收缩压降至约180毫米汞柱、舒张压约为105毫米汞柱，再逐渐降至病前基础血压或收缩压为160毫米汞柱、舒张压为90毫米汞柱水平。待脑水肿消失，出血停止，病情好转且稳定后，可降至135/85毫米汞柱以下的理想水平，以防止再次发生脑出血。
实践表明，高血压性脑出血的调整血压是非常关键的，只有科学合理地调整，才能有利于止血，减轻脑水肿和促进康复。
那么，高血压脑出血患者怎样控制血压呢？
根据国内外实验研究和大量临床观察证实：如果血压不超过180/120毫米汞柱，不需要进行降压治疗。如果血压超过200/140毫米汞柱最好及时降压治疗，但血压不宜过低，控制在病前水平或收缩压控制在160毫米汞柱，舒张压控制在110毫米汞柱为宜。同时，降压治疗不能过快，也不能反复、大量，甚至联合使用多种强效的降压药物，一般不推荐使用强烈扩张血管的药物。最后，降颅压、抗脑水肿治疗使用脱水、利尿药的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状况。
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6。 高血压脑出血能否使用硝酸甘油控制血压（）
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。 高血压脑出血能否使用硝酸甘油控制血压
这要根据具体情况而言，高血压脑出血属于高血压危象范畴，静脉应用的硝酸甘油作用迅速，除扩张冠状动脉以外，还同时减低心脏的前后负荷，降低血压。开始剂量5～10毫克，逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10毫克/分钟，停药数分钟作用即消失。对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。但是要控制血压需联合用药。
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7。 脑出血时用脱水药物的原则（）
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。 脑出血时用脱水药物的原则
脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此应及时应用脱水药以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水药的应用原则是：
（1）根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水药的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
（2）有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20％甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
（3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20％甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10～20毫克，静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
（4）临床症状较轻，患者神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视*水肿者，可暂不用脱水药。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50％葡萄糖60毫升，静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下隙出血刺激所致，宜用止痛或镇静药。对此类患者，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。
（5）脱水药一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫 发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水药的应用时间可适当延长。
（6）应用脱水药的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。
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8。 甘露醇降颅压有讲究（）
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。 甘露醇降颅压有讲究
20％甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的首选药，在临床上得到广泛应用，但在实际应用过程中有几个要点值得大家注意。
（1）用药过早反而加重出血：甘露醇用药时间不宜过早，要根据病情决定最好的使用时机。尽管在甘露醇的禁忌证中明确注明，颅内活动性出血者禁用（开颅手术，有脑疝迹象除外），然而在绝大多数情况下，只要怀疑脑出血或脑梗死时，现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇降颅压。
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